Hemoroid, tıbbın yazılı tarihi başladığında zaten oradaydı. Milattan önce 1700’lere tarihlenen Mısır papirüslerinde makat hastalıkları için tarif var. Hipokrat memenin kökünden bağlanmasını anlatmış. Bugün poliklinikte yapılan bant ligasyonu, kabaca aynı fikrin modern hâli.
Bu sayfa bir tedavi rehberi değil, tarih derlemesi. Aşağıdaki bilgilerin tamamı Prof. Dr. Necmettin Sökücü’nün Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği için hazırladığı “Hemoroid Hastalığı ve Tedavisi” başlıklı çalışmaya dayanıyor; kaynak sayfanın sonunda. Kendi şikayetiniz için ne yapılacağını arıyorsanız doğru adres hemoroid nasıl tedavi edilir sayfası.
Metinde geçen eski tarifler tarihsel kayıt olarak aktarılıyor. Hiçbiri öneri değil.
Hemoroid kelimesi nereden geliyor
Kelime Yunanca kökenli. Kan anlamındaki “haima” ile akış anlamı taşıyan kökün birleşmesinden doğmuş. İlk kullananın büyük olasılıkla Hipokrat olduğu düşünülüyor; milattan önce 460’a tarihlenen metinlerinde makat kanamasının bu bölgedeki toplardamarlardan geldiğini yazıyor.
Halk dilindeki “meme” karşılığı Batı dillerinde “pile” olarak geçer ve Latince kökenlidir. Bu deyimi ilk kez 14. yüzyılda yaşamış İngiliz hekim John of Arderne’in kullandığı sanılıyor.
Hastalığın tarihte bıraktığı izler tıp kitaplarıyla sınırlı değil. Şair Ümit Yaşar Oğuzcan’ın meme şiirini “Memelerin şahı, basur memesi” diye bitirdiği anlatılır; şairi tanıyanlar yıllarca bu şikayeti çektiğini, önerilen ameliyatı kabul etmediğini söyler. Napolyon’un Waterloo’da ordusunun başına ağrılı bir hemoroid atağı yüzünden geçemediği rivayeti de yaygındır. Savaşı Wellington Dükü kazandı; hikâyenin ne kadarının gerçek olduğu tarihçiler arasında tartışmalı.
Papirüslerden Hipokrat’a
Mısır yazıtları
Milattan önce 1700-1500 arasına tarihlenen papirüslerde makat hastalıklarına geniş yer ayrılmış. Edwin Smith papirüsleri diye bilinen yazıtlarda türü ayırt edilmeden bütün ağrılı makat hastalıkları için tek bir bölgesel tedavi öneriliyor: öğütülmüş akasya yaprağının kaynatılmasıyla hazırlanan bulamaç makata yerleştiriliyor, üzerine keten bezinden bir tampon konuyor. Metin hastanın hızla iyileşeceğini yazıyor.
Hipokrat ve Yunan hekimleri
İngiliz cerrah Adams, 1849’da Hipokrat’ın milattan önce 460’ta yazdığı tıbbi makaleleri güncelleyerek yeniden yayımladı. Bu kaynaklar, Hipokrat’ın ve dönemin diğer Yunanlı hekimlerinin hastalığın nedeni ile tedavisi üzerine ciddi biçimde çalıştığını gösteriyor.
Hipokrat’ın seçtiği yöntem ligasyondu. Memenin kökünden ipek bir dikiş geçiriliyor, sıkıca bağlanıyor ve doku nekroza uğrayıp düşene kadar bölgenin yıkanmaması isteniyordu. Önerdiği ikinci yöntem ise memenin kesilerek çıkarılması, yani eksizyon.
Pompei harabelerinde, bugün makat ameliyatlarında kullanılan Eisenhammer ekartörüne benzeyen bir aletin bulunması da dönemin hekimlerinin bu bölgeye ilgisini gösteren bir kanıt sayılıyor.
Roma hekimleri
Celsus, ligasyon ve eksizyon tekniklerini ayrıntılı anlattı ve ameliyattan sonra idrar yapamama (üriner retansiyon) görülebileceğini bildirdi. Galen ise hastalığın tanımını yaptı; memelerin ikişer saatlik aralıklarla köklerinden bağlanmasını önerdi. Yöntemin ağrıyı azalttığını ve yaygın doku ölümünü önlediğini yazıyor.
Hindistan geleneği
Bhishagratna, aslı Sanskritçe yazılmış Hindu tıp kitabı Susruta Samhita’yı 1907’de İngilizceye çevirerek yayımladı. Milattan hemen önce mi sonra mı yazıldığı kesinleşmemiş olan bu eser, Hindistan’da da hemoroide yoğun ilgi duyulduğunu ortaya koyuyor. Eski Hint ve Yunan yöntemleri birbirine yakın; Hintli hekimlerin cerrahi teknikte daha ileri gitmesi ve yara temizliğine gösterdikleri özen dikkat çekiyor.
Orta Çağ: manastırlar, berber cerrahlar ve Sabuncuoğlu
St. Fiacre taşı
Yunan ve Roma döneminden sonra Avrupa kaynaklarında St. Fiacre yöntemi diye anılan tuhaf bir tedavi çıkıyor karşımıza. St. Fiacre 7. yüzyılda İrlanda’da doğmuş, sonra Fransa’ya göç edip kendisine verilen toprakta bir manastır kurmuş bir azizdir. Manastırda makat hastalıklarını iyileştirdiği efsanesi bütün Avrupa’ya yayılmış. Yöntemin ilginç yanı şu: hem kendisinin hem hastalarının hemoroidini bir taşa oturtarak tedavi ettiği anlatılıyor.
Rivayete göre Kral V. Henri askerlerine manastırı yağmalattı ve kısa süre sonra aynı hastalıktan öldü. Manastıra hasta olsalar bile kadınların alınmaması da dönemin dikkat çeken bir başka ayrıntısı.
Yayınların kesildiği 350 yıl
- yüzyıla kadar hemoroid konusunda doyurucu bir literatür yok. 13. ve 14. yüzyıllarda Avrupa’da Theodoric, Lanfrank, Henri de Mondeville ve John of Arderne gibi hekimlerin makat hastalıklarıyla uğraştığı biliniyor, ama bu isimlerin neredeyse hiç yayın yapmadığı görülüyor. Sonraki yaklaşık 350 yıl boyunca tedaviyi berber cerrah denen, tıp okumamış kişiler üstlendi. Bu dönemde literatüre kayda değer bir katkı olmadı.
Şerefeddin Sabuncuoğlu
1385-1470 yılları arasında Amasya’da yaşamış Türk hekimi ve cerrahı. İki ciltlik “Cerrahiyetü’l Haniyye” adlı eseri, Prof. Dr. İlter Uzel tarafından 1992’de düzenlenip yayımlanarak Türk tıbbına kazandırıldı. Eserin bir bölümü makat ve rektum hastalıklarına ayrılmış.
Sabuncuoğlu o dönemde parmakla rektal muayenenin önemini kavramış ve makat şikayeti olan her hastaya bu muayenenin yapılmasını zorunlu görmüş. Hemoroidi iç ve dış olarak ikiye ayırması da dikkat çekici; bu ayrım bugün hâlâ tedavi kararının temelinde duruyor.
Ünlü hekim, hemoroid hastalığının en önemli nedeninin kabızlık olduğunu yazmaktadır.
Eserde tedaviye ayrılan bölümün başlığı şöyle: “Kan akan bevasirün baglamagın ve kesmegin ve şukakun ilacının tarikasın bildürür.” Sabuncuoğlu, memelerin bir aletle ya da bezle dışarı çekildikten sonra kökünden geçirilen iğne yardımıyla ibrişimle bağlanıp kesilmesini anlatıyor. Kanamayı dindirmek için de hastanın sumak, nar kabuğu ve mazının kaynatılmasıyla hazırlanan sıvıya oturtulmasını, ardından bölgeye arpa unu, bal ve sirke karışımı sürülmesini yazmış.
Bunlar 15. yüzyılın tarifleri. Bugün makat bölgesine ev yapımı karışım uygulamak tahriş ve yanık riski taşıyor; sayfada yer alma sebepleri tarihsel.
Geçmişte başka Türk hekimlerinin de bu alanda değerli çalışmalar yaptığı düşünülüyor, ancak elde yeterli veri yok.
18. yüzyıl: yayınların yeniden başlaması
- yüzyıldan itibaren yayınlarda belirgin bir yoğunlaşma var. Lorenz Heister 1739’da “A General System of Surgery” adlı eserini yayımladı ve en etkili yöntemin ligasyon ile eksizyon olduğunu savundu; küçük memelerin yerinde bırakılmasını önerdi.
Aynı dönemde Morgagni kendi deneyimlerini aktardı ve hastalığın nedenine dair kendi adıyla anılan teorisini ortaya attı. Teori fazla taraftar bulmadı.
Fransız cerrah Petit ise iki yöntemin de bedelini işaret etti: eksizyon öldürücü kanamaya ya da makatta darlığa, ligasyon ise ağrı ve doku ölümüne yol açabiliyordu.
19. yüzyıl: hemoroidektominin doğuşu
- yüzyıl cerrahları aynı fikirde değildi. İngiliz Samuel Cooper eksizyon ile ligasyonun birlikte uygulanmasını önerdi. Aynı ülkeden Astley Cooper yalnızca ligasyonu savundu; gerekçesi, eksizyon yaptığı hastalarında ölümle sonuçlanan kanamalar görmesiydi.
Fransız cerrahlar ise şikayetin kaynağını makat kanalındaki artmış basınca bağlıyor ve bujilerle anal dilatasyon uyguluyordu. St. Marks Hospital’dan Frederick Salmon da dilatasyonu önerdi. Salmon’un asıl katkısı başka: eksizyon ve ligasyon yöntemini değiştirip kesiyi perine cildinden başlattı, diseksiyonu meme dokusu ile makat kasları arasındaki plandan sürdürüp rektum mukozasına kadar ilerletti ve sapı bağladı. Bugün uygulanan hemoroidektomi tekniğinin ilk uygulayıcısı sayılıyor.
1882’de Whitehead kendi adıyla anılan ameliyatı tarif etti. Bu teknikte makat cildi hizasından yapılan çepeçevre bir kesiyle bütün meme dokusu, makat mukozası ve bir miktar rektum mukozası çıkarılıyor, kalan mukoza makat derisine dikiliyordu. İleri evrede işe yaradığı için özellikle ABD’de sık uygulandı. Bazı hastalarda darlık, dışkı tutamama ve makat çevresinde ıslaklık görülmesi yöntemi zamanla gözden düşürdü.
Bugün en sık uygulanan yöntemlerden biri olan ligasyonu ilk kez 19. yüzyılın sonunda Joseph Mathews bildirdi; iç hemoroidleri kökünden ipekle bağlayarak tedavi ettiğini yazdı. Yöntem 20. yüzyılın ikinci yarısında yeniden canlandırılana kadar unutuldu.
Aynı yüzyılda cerrahi dışı denemeler de var. Houston hemoroidi bölgesel nitrik asitle tedavi ettiğini bildirdi. Morgan memelerin içine demir protosülfat, Andrews ise fenol solüsyonu enjekte ederek skleroterapinin öncüsü oldu. İkisi de benimsenmedi.
20. yüzyıl: ameliyatın yerini işlemlere bırakması
Milligan-Morgan ve Ferguson
Yüzyılın ilk yarısında cerrahlar genellikle Salmon’un tekniğini uyguladı. Dönemin en önemli gelişmesi, St. Marks Hospital’dan Milligan ve Morgan’ın 1937’de bildirdiği açık hemoroidektomi tekniği oldu. Bu teknik, başta İngiltere olmak üzere ABD dışındaki birçok ülkede bugün de en sık uygulanan hemoroidektomi biçimi.
1959’da ABD’den Lynn Ferguson kapalı hemoroidektomi tekniğini yayımladı. Kapatılan yaraların enfeksiyona yol açacağı ve daha geç iyileşeceği yolundaki eski inanç, bu ameliyatın sonuçları görülünce geçerliliğini yitirdi.
Alan Parks 1956’da submukozal hemoroidektomiyi bildirdi. Burada makat mukozası çıkarılmadan memeler mukoza altından alınıyor, kesilen mukoza yeniden dikiliyordu. Parks’a göre mukozanın korunması darlık ve dışkı tutamama olasılığını azaltıyor, ameliyat sonrası ağrıyı hafifletiyordu. Uzun sürmesi ve diğer tekniklere üstünlüğünün gösterilememesi nedeniyle uygulama alanı dar kaldı.
Basınç fikri ve anal dilatasyonun sonu
Hemoroid hastalarında makat kanalının istirahat basıncını yüksek bulan Lord, asıl nedenin bu basınç yüksekliği olduğunu savundu. Basıncı düşürmek için anal dilatasyon uyguladığı hastaların hızla rahatladığını, yöntemin özellikle tromboze iç hemoroidde ağrıyı kısa sürede kestiğini yazdı.
Anal dilatasyon bugün terk edilmiş bir yöntem. Sebebi, dışkı tutamamaya yol açması.
Basınç fikri ise tümüyle çöpe gitmedi. Yüksekliğin büyük bölümünden iç sfinkter kasının sorumlu olduğu anlaşılınca araştırmacılar dilatasyon yerine daha kontrollü bir yol aradı. Allgower 1975’te parsiyel internal sfinkterotomi uyguladığı hastaları bildirdi; Schouten da benzer sonuçlar aktardı. Bugün bu işlem, ana şikayeti kanamanın yanında ağrı olan ve makat basıncı yüksek bulunan genç hastalarda, diğer yöntemlere ek olarak seyrek uygulanıyor.
Bant ligasyonunun geri dönüşü
Ligasyon 1958’de Blaisdell’in memenin köküne lastik bant yerleştirmeyi sağlayan bir alet geliştirmesiyle yeniden gündeme geldi. Baron’un bu yöntemle tedavi ettiği hasta serisini 1963’te yayımlamasından sonra da yaygınlaştı ve bugün en sık uygulanan işlemlerden biri hâline geldi. Yöntemin bugünkü hâlini ve hastaların anlattıklarını bant ligasyonu yaptıranların deneyimleri sayfasında topladık.
Birinci ve ikinci evre iç hemoroidde iğneyle uygulanan skleroterapi 18. yüzyılın ikinci yarısında başlamış, 20. yüzyılın ikinci yarısında özellikle İngiltere’de yeniden kullanılmıştı. Bant ligasyonu başta olmak üzere diğer işlemlerin uygulama kolaylığı, skleroterapiyi zamanla geri plana itti.
Dondurma, ışık ve lazer
Yüzyılın ikinci yarısında denenen yöntemlerden biri krioterapiydi. Memelerin üst kısmı nitröz oksit ya da sıvı nitrojenle dondurularak tahrip edilmek isteniyordu. Araştırmalar dondurulacak doku derinliğinin ayarlanamadığını gösterdi: ya alttaki kaslarda doku ölümü oluyor ya da yüzeysel kalıp işe yaramıyordu. İyileşmenin uzunluğu ve bu dönemde makattan gelen bol akıntı da eklenince krioterapi terk edildi.
Kızılötesi ışınla koagülasyonu 1979’da Neiger tarif etti. Halojen lambanın probu memenin kökü hizasına kısa süreler dokunduruluyor, dokunun büzüşüp yerine yapışması amaçlanıyordu. Birinci ve ikinci evrede yararı gösterildi. Aletin pahalı olması, çoğu zaman birden fazla seans gerekmesi ve nükslerin sıklığı kullanımını sınırladı.
Lazerle ilgili ilk yayın 1987’de Sankar ve Joffe’den geldi; Japonya’dan Iwagaki 1989’da bu alandaki en geniş kapsamlı seriyi yayımladı. Karbondioksit ve neodimium YAG lazerleri hem dokuyu buharlaştırmak hem hemoroidektomi amacıyla kullanıldı. Yara iyileşmesinin geç olması, beklenenden fazla nedbe dokusu ve diğer yöntemlere üstünlüğünün gösterilememesi lazerin o dönemki kullanımını sınırlı bıraktı. Bugünkü uygulamaları lazerle ameliyatsız hemoroid tedavisi sayfasında ayrıca ele aldık.
1980’lerde elektrik akımıyla memenin üzerinde nedbe oluşturma fikri de denendi. Monopolar elektrokoagülasyon, her memede probun uzun süre bekletilmesini gerektirdiği için çabuk terk edildi. Bipolar biçimi birinci ve ikinci evrede bant ligasyonu ve kızılötesi koagülasyon kadar etkili bulundu, ancak sonraki yıllarda literatürde kayda değer yayın çıkmadı.
Memelerin normal doku olduğunun anlaşılması
Bu dönemin en önemli buluşu bir ameliyat tekniği değil. Memelerin makat kanalının normal anatomik yapıları olduğu anlaşıldı. Fikri ilk kez 1874’te Sappey öne sürmüştü; bilimsel olarak kanıtlayan Thomson oldu.
Thomson, anal yastıkçık adını verdiği bu yapıların gaz ile sıvı dışkının kaçırılmasını önlemedeki rolünü ortaya koydu. Yani orası hastalıklı bir çıkıntı değil, işi olan bir doku. 20. yüzyılın son yarısında hemoroidektominin yerinin belirgin şekilde daralmasının en önemli nedenlerinden biri bu buluş.
Whitehead ameliyatına dönüş
1970 ve 1980’lerde ABD’de Whitehead ameliyatına yeniden bir yönelim görülüyor. White, Hodchadi, Barrios, Khubchandani, Burchell ve Bonello gibi cerrahlar peş peşe bu yöntemle tedavi ettikleri hasta serilerini bildirdi. İlginin canlanma sebebi, makat ve rektum anatomisinin o yıllarda iyice anlaşılmasıydı. Mukoza ile derinin birleştiği hattın dentat çizgi (linea dentata) hizası olduğunun anlaşılması ve diseksiyona ciltten değil bu hizadan başlanması, komplikasyonları belirgin şekilde azalttı.
Derlemenin yazarı bu noktada kendi deneyimini aktarıyor:
Bu konuda bir süre birlikte çalışma olanağı bulduğum Richard C. Bennett ve arkadaşlarının uğraşılarını vurgulamak gerekir. Geçmişte çok sayıda Whitehead ameliyatının yapıldığı bir kliniğin mensubu ve bu ameliyatı oldukça fazla sayıda yapan bir kişi olarak, ileri evre hemoroidal hastalık tedavisinde bu yöntemin de seçenekler arasına alınmasını önermekteyim.
Sonraki yıllarda mukozal ektropion ve makat darlığı gibi komplikasyonların hatalı tıbbi uygulama kapsamında yorumlanması, yönteme ilgiyi yeniden azalttı.
Stapler anopeksi ve arter ligasyonu
Ana şikayeti memelerin dışarı sarkması olan hastalar için 1993’te İtalya’dan Longo, hemen ardından yine aynı ülkeden Pescatori ve arkadaşları sirküler stapler kullanmaya başladı. Bu yöntemde dentat çizginin en az iki santim üzerinden stapler yardımıyla çepeçevre bir mukoza şeridi çıkarılıyor, kalan mukozalar birleştirilerek sarkmış memelerin yerine dönmesi amaçlanıyor. Yani yapılan şey bir hemoroidektomi değil, stapler ile sağlanan bir anopeksi.
Hemoroidal arter ligasyonunda ise amaç farklı. Anoskopun içinden makat kanalına yerleştirilen ultrason probuyla memeye giren üst rektal atardamarın uç dalları bulunuyor ve birer dikişle bağlanıyor. Kan akımı azalınca memenin küçülüp yerine oturması bekleniyor. İlk kez 1995’te Morinaga ve arkadaşları uyguladı; Avrupa’da kullanımı yaygınlaştı. Yöntemin uzun dönem sonuçları için literatürde henüz yeterli bilgi yok. Türkiye’de THD adıyla bilinen bu işlemi yaptıranların anlattıklarını THD ameliyatı olanların yorumları sayfasında bulabilirsiniz.
Bu tarihten çıkan iki not
Birincisi: terk edilmiş yöntemlerin listesi uzun. Anal dilatasyon, krioterapi, monopolar koagülasyon, nitrik asit uygulaması, sonra da skleroterapinin eski hâli. Hepsi bir dönem etkili diye anlatıldı, sonra bedeli görülünce bırakıldı. Bugün “yeni” diye sunulan bir yöntemi duyduğunuzda uzun dönem sonuçlarını sormanın sebebi bu.
İkincisi: yönü belirleyen şey teknik değil, anatomi bilgisi oldu. Memelerin normal bir doku olduğu anlaşıldığında tedavi mantığı “hepsini çıkar”dan “gerekeni düzelt”e kaydı.
Tarih bir yana, şu belirtiler beklemeye gelmez. Gecikmeden hekime başvurun:
- Koyu, siyah ya da katran kıvamında kanama
- Ateş, titreme ve makatta hızla büyüyen şişlik veya akıntı
- Bastırmakla durmayan kanama
- Açıklanamayan kilo kaybı
- Dışkılama alışkanlığında kalıcı değişiklik
- 50 yaş üstündeyseniz ve ilk kez makattan kanama görüyorsanız
Makattan gelen kanın rengi tek başına yol gösterici olabiliyor; ayrıntısı makattan siyah kan gelmesi sayfasında.
Kaynak
Prof. Dr. Necmettin Sökücü, “Hemoroid Hastalığı ve Tedavisi”, Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği, 2007. Bu sayfadaki tarihsel bilgiler bu çalışmadan derlenmiş, dil ve yapı bakımından yeniden düzenlenmiştir.
Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi yerine geçmez.